DECLARATION DE SINISTRE - Assurance implant cochléaire Groupama



Implanté



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Votre Implant cochléaire assuré :


Modèle processeur :

Année activation du processeur sinistré :


Modèle processeur :

Année activation du processeur sinistré :



Nature du dommage :

En cas de Vol : Fournir le justificatif de Dépôt de plainte auprès des Autorités compétentes
En cas de Perte : Fournir le justificatif d’enregistrement de la perte aux objets perdus à saisir directement sur le site en ligne ou à déclarer auprès de la Mairie/Police Municipale ou toutes autres Autorités compétentes.


Matériel endommagé accidentellement:

J’atteste sur l’honneur que le processeur endommagé était en parfait état de fonctionnement avant le sinistre :


Suite à dommages matériels accidentels ou vol/perte sur Processeur (si plus de 5 ans), Accessoires : Fournir décompte du Régime Obligatoire et Mutuelle complémentaire frais de soins le cas échéant ou justificatif de refus de prise en charge de ces 2 organismes. Modalités de prise en charge de l’IC par les régimes sociaux : renseignements auprès du CISIC ou sur cisic.fr


Y a-t-il un tiers responsable ? :


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Veuillez renseigner un Numéro de Téléphone.
Veuillez renseigner une adresse.

Veuillez valider la case.


Veuillez déposer les justificatifs et photos en fonction du dommage :

Perte : déclaration de perte auprès des autorités compétentes + décompte du Régime Obligatoire et Mutuelle complémentaire frais de soins le cas échéant ou justificatif de refus de prise en charge de ces 2 organismes.

Vol : récépissé de dépôt de plainte + décompte du Régime Obligatoire et Mutuelle complémentaire frais de soins le cas échéant ou justificatif de refus de prise en charge de ces 2 organismes.

Casse / Immersion / Incendie : Photos + décompte du Régime Obligatoire et Mutuelle complémentaire frais de soins le cas échéant ou justificatif de refus de prise en charge de ces 2 organismes.