DECLARATION DE SINISTRE - Assurance implant cochléaire Groupama



Implanté



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Votre Implant cochléaire assuré :


Modèle processeur :

Année activation du processeur sinistré :


Modèle processeur :

Année activation du processeur sinistré :




Matériel endommagé accidentellement:


Y a-t-il un tiers responsable ? :



Nature du dommage :


Veuillez déposer les justificatifs et photos en fonction du dommage :

En cas de perte : déclaration de perte auprès des autorités compétentes + décompte du Régime Obligatoire et Mutuelle complémentaire frais de soins le cas échéant ou justificatif de refus de prise en charge de ces 2 organismes.
En cas de vol : récépissé de dépôt de plainte + décompte du Régime Obligatoire et Mutuelle complémentaire frais de soins le cas échéant ou justificatif de refus de prise en charge de ces 2 organismes.
En cas de casse / immersion / incendie : Photos + décompte du Régime Obligatoire et Mutuelle complémentaire frais de soins le cas échéant ou justificatif de refus de prise en charge de ces 2 organismes.



Veuillez valider la case.

Suite à dommages matériels accidentels ou vol/perte sur Processeur (si plus de 5 ans), Accessoires : Fournir décompte du Régime Obligatoire et Mutuelle complémentaire frais de soins le cas échéant ou justificatif de refus de prise en charge de ces 2 organismes. Modalités de prise en charge de l’IC par les régimes sociaux : renseignements auprès du CISIC ou sur cisic.fr



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