ASSURANCE IMPLANT COCHLÉAIRE

Civilité

Nom (tuteur ou représentant légal)

Prénom

N° d'adhérent CISIC

Date de naissance

Complément du nom

N° et nom de rue

Complement d'adresse

Boîte postale ou Lieu-dit

Code Postal

Ville

Téléphone fixe

Téléphone mobile

Profession

Situation familiale

L'implanté est également le souscripteur ?

Nom

Prénom

Date de naissance

Rôle

L'implant cochléaire :

Oreille droite :	Advanced Bionics Cochlear Med-El Oticon		Année d'implantation
Oreille gauche :	Advanced Bionics Cochlear Med-El Oticon		Année d'implantation

Formule Sécurité - avec indemnisation annuelle
Option 1 : 140€		Assurance de l'appareillage externe de l'implant cochléaire exclusivement (implantation unilatérale, un seul côté implanté) à hauteur de 6000€
Option 2 : 175€		Assurance de l'appareillage externe + implant interne (implantation unilatérale, un seul côté implanté) à hauteur de 15000€
Option 3 : 255€		Assurance de l'appareillage externe des deux implants cochléaires exclusivement (implantation bilatérale, deux côtés implantés) à hauteur de 12000€
Option 4 : 315€		Assurance de l'appareillage externe + implant interne (implantation bilatérale, deux côtés implantés) à hauteur de 30000€
Formule Confort - avec indemnisation par sinistre
Option 1 : 165€		Assurance de l'appareillage externe de l'implant cochléaire exclusivement (implantation unilatérale, un seul côté implanté) à hauteur de 10000€
Option 2 : 200€		Assurance de l'appareillage externe + implant interne (implantation unilatérale, un seul côté implanté) à hauteur de 20000€
Option 3 : 275€		Assurance de l'appareillage externe des deux implants cochléaires exclusivement (implantation bilatérale, deux côtés implantés) à hauteur de 30000€
Option 4 : 325€		Assurance de l'appareillage externe + implant interne (implantation bilatérale, deux côtés implantés) à hauteur de 40000€

Mode de règlement :

IBAN

BIC

Titulaire du compte

Périodicité

Date de début d'assurance