Souscription
Agence Associations dédiée aux adhérents CISIC
Tél : 05.49.28.66.55
E-mail : agence-association@groupama-ca.fr
ASSURANCE IMPLANT COCHLÉAIRE
Formulaire de souscription
Coordonnées
Civilité
M
MME
Nom (tuteur ou représentant légal)
Prénom
N° d'adhérent CISIC
Date de naissance
Complément du nom
N° et nom de rue
Complement d'adresse
Boîte postale ou Lieu-dit
Code Postal
Ville
Téléphone fixe
Téléphone mobile
Email
Profession
Exploitant
Artisan
Commerçant
Chef d'entreprise
Profession libérale
Salarié
Retraité
Autre
Situation familiale
CELIBATAIRE
MARIE(E)
VEUF(VE)
DIVORCE(E)
VIE MARITALE
PACSE(E)
Implanté
L'implanté est également le souscripteur ?
Implanté n° 1
Nom
Prénom
Date de naissance
Rôle
Assuré
Enfant
Conjoint
Autre
L'implant cochléaire :
Oreille droite :
Advanced Bionics
Cochlear
Med-El
Oticon
Année d'implantation
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
Oreille gauche :
Advanced Bionics
Cochlear
Med-El
Oticon
Année d'implantation
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
Ajouter un implanté
Choix de l'option d'assurance
(Cocher la case de l'option souhaitée)
Formule Sécurité - avec indemnisation annuelle
Option 1 : 140€
Assurance de l'appareillage externe de l'implant cochléaire exclusivement (implantation unilatérale, un seul côté implanté) à hauteur de 6000€
Option 2 : 175€
Assurance de l'appareillage externe + implant interne (implantation unilatérale, un seul côté implanté) à hauteur de 15000€
Option 3 : 255€
Assurance de l'appareillage externe des deux implants cochléaires exclusivement (implantation bilatérale, deux côtés implantés) à hauteur de 12000€
Option 4 : 315€
Assurance de l'appareillage externe + implant interne (implantation bilatérale, deux côtés implantés) à hauteur de 30000€
Formule Confort - avec indemnisation par sinistre
Option 1 : 165€
Assurance de l'appareillage externe de l'implant cochléaire exclusivement (implantation unilatérale, un seul côté implanté) à hauteur de 10000€
Option 2 : 200€
Assurance de l'appareillage externe + implant interne (implantation unilatérale, un seul côté implanté) à hauteur de 20000€
Option 3 : 275€
Assurance de l'appareillage externe des deux implants cochléaires exclusivement (implantation bilatérale, deux côtés implantés) à hauteur de 30000€
Option 4 : 325€
Assurance de l'appareillage externe + implant interne (implantation bilatérale, deux côtés implantés) à hauteur de 40000€
Choix de l'option d'assurance
Mode de règlement :
PAR PRÉLÈVEMENT (Gratuit) : Compléter votre IBAN et BIC ci-dessous
PAR CHÈQUE OU TIP (Annuel)
IBAN
BIC
Titulaire du compte
Périodicité
Annuel
Mensuel
Semestriel
Trimestriel
Date de début d'assurance