ASSURANCE IMPLANT COCHLÉAIRE

Formulaire de souscription


Coordonnées


Implanté

Implanté n° 1


L'implant cochléaire :



Choix de l'option d'assurance

(Cocher la case de l'option souhaitée)

Formule Sécurité - avec indemnisation annuelle
Option 1 : 140€ Assurance de l'appareillage externe de l'implant cochléaire exclusivement (implantation unilatérale, un seul côté implanté) à hauteur de 6000€
Option 2 : 175€ Assurance de l'appareillage externe + implant interne (implantation unilatérale, un seul côté implanté) à hauteur de 15000€
Option 3 : 255€ Assurance de l'appareillage externe des deux implants cochléaires exclusivement (implantation bilatérale, deux côtés implantés) à hauteur de 12000€
Option 4 : 315€ Assurance de l'appareillage externe + implant interne (implantation bilatérale, deux côtés implantés) à hauteur de 30000€
Formule Confort - avec indemnisation par sinistre
Option 1 : 165€ Assurance de l'appareillage externe de l'implant cochléaire exclusivement (implantation unilatérale, un seul côté implanté) à hauteur de 10000€
Option 2 : 200€ Assurance de l'appareillage externe + implant interne (implantation unilatérale, un seul côté implanté) à hauteur de 20000€
Option 3 : 275€ Assurance de l'appareillage externe des deux implants cochléaires exclusivement (implantation bilatérale, deux côtés implantés) à hauteur de 30000€
Option 4 : 325€ Assurance de l'appareillage externe + implant interne (implantation bilatérale, deux côtés implantés) à hauteur de 40000€

Choix de l'option d'assurance

Mode de règlement :